Esse post é um desabafo e um pedido de orientação por parte de colegas advogados.
Todos sabem que em 2012 eu fui submetida a uma cirurgia bariátrica. Na época, fiquei afastada das minhas atividades profissionais por mais de 40 dias e contei com o auxílio doença do governo e com um seguro para profissionais autônomos, da UNIMED Seguradora, para poder arcar com minhas despesas nesse período.
Embora o corretor dissesse que o seguro poderia não ser pago, porque eles consideravam a cirurgia bariátrica como uma “cirurgia estética”, não tive problemas. Enviei a documentação necessária e recebi meu dinheiro tranquilamente. O mesmo aconteceu com o INSS.
Pra quem não sabe, o SERIT é um seguro para profissionais autônomos que auxilia o profissional em caso de afastamento das atividades de trabalho a partir do 10º dia de atestado médico. Então você escolhe um valor X para sua cobertura e paga um valor mensal equivalente ao valor que você escolheu. O SERIT é válido por 12 meses e, como todo seguro de vida, tem alguns riscos excluídos de cobertura.
Esperei 2 anos e 4 meses para fazer minha cirurgia plástica reparadora. Emagreci 60kg no total e eu tinha muita pele na região abdominal, que por mais malhação que eu fizesse não voltaria ao lugar. Meu médico me explicou o seguinte: a pele quanto tem muita estria (que é o meu caso) não se regenera. O tecido estirado sofre quebra das fibras de colágeno e só um procedimento cirúrgico pode reposicionar essa pele. Além da flacidez e do aspecto estético ruim, o excesso de pele causa assaduras, dermatites e dores nas costas, sendo necessária sua remoção e a cirurgia é classificada como reparadora, sendo coberta por planos de saúde.
Além da flacidez na barriga, tenho um pouco nos braços, seios e na parte interna das coxas. Mas eu sabia que o convênio cobre somente uma cirurgia reparadora pós bariátrica. Eu deveria escolher a região (exceto a colocação de prótese de silicone) e a barriga foi a eleita por mim.
Muito bem, aí que começa a coisa toda.
Estou com uma incisão em âncora, com mais de 300 pontos e meu médico me deu um atestado relatando o procedimento realizado. Anexei meu prontuário do hospital ao processo, meus documentos pessoais e enviei para a seguradora. Semana passada recebi um email dizendo que o pagamento foi negado pelo fato dessa cirurgia ser “estética”. Eu surtei né? Como vou me bancar durante esse tempo que ficarei afastada das minhas funções? Além disso, esse ano minha perícia no INSS foi agendada para ABRIL, 2 meses depois da realização do procedimento cirúrgico, outro absurdo! A alegação é a falta de médicos para realização das perícias na minha região!
3° dia de pós operatório – incisão em âncora
Entrei em contato com o corretor e fui orientada a escrever uma carta e anexar a ela um laudo médico detalhado para entrar com um recurso na seguradora, solicitando a reabertura do meu processo.
Peguei meu contrato e fui ler as cláusulas de Riscos Excluídos e lá está escrito assim: “Cirurgia Plástica – exceto nos casos de cirurgias reparadoras de membros, órgãos ou regiões, decorrentes de acidentes pessoais cobertos por este seguro…”.
Conversei com uma advogada e ela disse que se o seguro pagou a primeira cirurgia e essa que eu realizei esse ano é decorrente da primeira, eles tem que pagar, caso contrário caracteriza quebra de contrato.
Eu achei uma incoerência o fato da cirurgia ter sido realizada pelo plano de saúde UNIMED, no hospital da UNIMED em Volta Redonda e a Seguradora UNIMED se recusar a pagar pelos meus dias de afastamento. É sabido que cirurgias plásticas com finalidade estética, bem como outros procedimentos estéticos, não são cobertos por planos de saúde no Brasil.
Enviei mais documentos para a empresa e agora aguardo retorno, ansiosa e preocupada.
Alguém já passou por isso? Qual foi o desfecho da história?
Ju, foi bem como você disse, é uma questão de continuidade e principalmente de coerência. Uma vez que a sua primeira cirurgia foi considerada questão de saúde e eles cobriram, a segunda sendo reparadora não pode ser descoberta simplesmente porque convém. Já há entendimento no TJRJ que operações reparadoras pós-cirurgia de redução de estômago não são meramente estéticas. Se a Unimed quiser brigar, vai brigar para perder. Beijinhos!!