Hoje é dia de Patologia! Vamos relembrar alguns conceitos lá da graduação.
Segundo Neville, o termo Granuloma Periapical refere-se a uma massa de tecido de granulação crônica ou agudamente inflamado no ápice de um dente desvitalizado. No entanto, ele mesmo diz que o termo não é histologicamente correto, pois não apresenta uma inflamação granulomatosa verdadeira. Para ele, o termo correto seria periodontite apical, porém causaria muita confusão para um clínico. A formação de lesões inflamatórias periapicais representa uma reação defensiva secundária à presença de infecção bacteriana no canal radicular, com a disseminação de produtos tóxicos relacionados em direção apical.
Então, coloquialmente falando: o granuloma é uma reação de defesa do organismo a uma infecção aguda.
Na primeira fase o organismo tenta evitar a sua disseminação revestindo o exsudato, para ele não ir para a corrente sanguínea, formando uma camada de epitélio em volta dele. Quando, porém, a infecção não é tratada, o corpo não consegue debelar… as bactérias tornam-se resistentes às células de defesa e a periodontite apical cresce a ponto de se tornar um abscesso.
Por que tratar o canal?
O tratamento endodôntico vem para remover a causa do problema, que é a necrose radicular, porém o tecido periodontal e ósseo podem permanecer com algum tipo de contaminação. Como o granuloma é composto por macrófagos, células epitelioides, células gigantes e cercado por linfócitos T e, em alguns casos, por plasmócitos também, com o tempo alguns granulomas podem fazer a substituição de macrófagos por fibroblastos (células produtoras de colágeno) e aumentar progressivamente as fibras de colágeno, formando uma cápsula e deixando uma cicatriz. Conforme as células morrem elas se calcificam e aparecem radiograficamente.
Porém, em alguns casos a piora da infecção pulpar pode levar ao reaparecimento da inflamação, ao desenvolvimento de sintomas e ao possível aumento da área radiolúcida associada. Essas infecções são chamadas de abscesso fênix, nome dado baseado no pássaro mitológico que morria e renascia de suas próprias cinzas.
Que bom seria se o tratamento de canal esterilizasse o dente e tecidos adjacentes, não é mesmo? Porém isso não acontece. O tratamento endodôntico apenas diminui o numero de bactérias para um patamar tolerável pelo organismo.
E o que fazer para que o tratamento tenha êxito?
Condições bucais favoráveis: Uma boa profilaxia e tratamento periodontal prévio ao tratamento aumentam as chances de uma descontaminação mais efetiva. .
Cadeia asséptica: Materiais sempre estéreis e material de descontaminação adequados associados a uma técnica eficaz. .
Restauração (protética ou não) eficiente: Deixar a restauração provisória por meses ou a falta de vedamento correto pode levar a falhas de tratamento, porém não associados ao tratamento endodôntico em si.
E a pergunta que não quer calar:
Granuloma é câncer?
NÃO.
Nem tem potencial de virar um. Um dente sem o tratamento adequado pode sofrer uma infecção aguda e pode acontecer dessa infecção levar bactérias pela corrente sanguínea, trazendo complicações para outros órgãos… um exemplo, a endocardite bacteriana. Mas granuloma não é carcinoma. O câncer vem de alterações genéticas celulares, o que não acontece em um granuloma.
Muito cuidado na hora de explicar para um paciente esses conceitos. Pode gerar confusões desnecessárias e pacientes mais resistentes ao tratamento.
Um abraço.
Com base em: NEVILLE, B. W. et al. Patologia Oral e Maxilofacial. Rio de Janeiro: Elsevier, 2009. Para a fonte das imagens, clique nelas.
Há muita falta de informação sobre os riscos associados ao uso indiscriminado do triclosan, agente bacteriostático, de odor levemente aromático, pertencente ao grupo dos fenoxifenois policlorados, usado como anti-séptico e também como conservante em cosméticos. Estamos condicionados a utilizar produtos bactericidas o tempo todo, sem a real necessidade e sem limites, favorecendo a resistência bacteriana e aumentando os riscos à saúde. E a Colgate, que criou o triclosan, parece que não tem as provas definitivas de que o uso em seres humanos é seguro.
O triclosan é seguro?
Está circulando nas redes sociais a informação de que o triclosan, usado como bactericida em pastas de dentes e sabonetes líquidos, pode ser cancerígeno. Estudo realizado pela Universidade da Califórnia e publicado na revista americana Proceedings of the National Academy of Sciences sugere malefícios dessa substância para o fígado. Há um ano, uma matéria publicada pela agência de notícias Bloomberg News também afirmava que a substância estava associado ao crescimento do câncer em animais.
Apesar da polêmica, a FDA (Food and Drugs Administration), agência que regulamenta alimentos e medicamentos nos Estados Unidos, já aprovou o ingrediente triclosan há mais de uma década. A Colgate, fabricante de pasta de dente que criou o composto, também afirma que ele é seguro e que já foi submetido a testes rigorosos. Segundo a empresa, a eficácia e segurança do produto são apoiadas por mais de 80 estudos clínicos envolvendo 19 mil pessoas.
Conforme a reportagem da Bloomberg News, a Colgate não considerou relevantes os experimentos com triclosan feitos em animais. E como mostra a FDA, não é possível ter certeza se o produto é perigoso para os seres humanos. No entanto, os reguladores de medicamentos estão revisando os riscos da substância, que é comumente usada com o intuito de reduzir a contaminação de bactérias. O triclosan, que já foi proibido pela FDA nos sabonetes, pode ainda ser encontrado em utensílios de cozinha, brinquedos para crianças e cremes dentais.
A assessora técnica do Conselho Regional de Farmácia de Minas Gerais, Cynthia Dela Cruz, diz que o órgão não tem uma agência de pesquisa, por isso não é possível afirmar se o triclosan é ou não cancerígeno. “Para isso existe a Anvisa [Agência Nacional de Vigilância Sanitária]. Não é da nossa competência avaliar essa substância”, diz a farmacêutica. Ainda segundo Cynthia, as pesquisas são muito controversas, então é difícil avaliar de forma certeira as consequências do triclosan. Ela afirma que o produto serve bem ao seu propósito, que é impedir o desenvolvimento de bactérias.
Ainda não é hora de alarde. Calma que esse assunto será esclarecido. Se você preferir, evite o uso de triclosan até as pesquisas finais serem publicadas. Temos o digluconato de Clorexidina a 0,12% (Periogard,Noplak). Só não deve ser usado todos os dias, pois pode alterar o gosto dos alimentos.
O que a Colgate diz a respeito?
No site da Colgate há a seguinte nota:
Colgate® Total 12 é o creme dental mais testado e revisado no mundo, com mais estudos publicados e revisados do que qualquer outro creme dental. Os usuários de Colgate® Total 12 podem ficar totalmente confiantes na segurança de nosso creme dental, bem como nos importantes benefícios que ele oferece: combate à placa bacteriana e aos problemas gengivais e adequada manutenção da saúde bucal.
Então, por que notas de imprensa levantaram questões sobre a segurança de Colgate® Total 12? Não é por nenhuma nova informação sobre os ingredientes em nosso creme dental. O assunto surgiu por uma recente norma da US Food and Drug Administration (FDA), nos Estados Unidos, para os sabonetes – não para o creme dental.
Em 2 de setembro de 2016, a FDA anunciou sua tão aguardada norma final sobre o uso de produtos higienizadores de mãos, e a conclusão não foi de que os ingredientes eram inseguros ou ineficazes. Mas verificou-se que os fabricantes de sabonetes não haviam enviado as evidências de segurança adequadas ou provas suficientes de que os produtos eram mais eficazes do que lavar as mãos com sabonete comum e água. Em razão disso, daqui a um ano os sabonetes nos Estados Unidos terão que parar de usar 19 ingredientes antibacterianos listados pela FDA.
Um dos ingredientes é o triclosan, também usado em nossa fórmula exclusiva de Colgate® Total 12. Rapidamente, alguns repórteres, bloggers e tweeters levantaram a questão sobre nosso creme dental.
E a verdade é: embora a FDA possa não estar convencida pelo suporte enviado pelas empresas de sabonete, o nosso creme dental foi aprovado pelo processo de Aplicações para Novos Medicamentos (NDA) do órgão, com o mesmo rigor aplicado para testes de medicamentos com prescrição. Após uma meticulosa revisão, a agência avaliou que Colgate® Total 12 oferece um benefício terapêutico significativo e seguro para seus consumidores – e essa aprovação segue inalterada.
Os testes de segurança da NDA para Colgate® Total 12, como qualquer novo medicamento, exigem uma detalhada avaliação abrangendo uma variedade de parâmetros toxicológicos, como carcinogenicidade, toxicidade reprodutiva e de desenvolvimento, irritações oftálmicas e cutâneas, e toxidade de curto e longo prazo. O laudo original da NDA para Colgate® Total 12 continha 98 volumes e incluía mais de 100 estudos toxicológicos.
E não termina por aí: a aprovação da NDA também exige monitoramento contínuo e atualizações de segurança, que são fornecidas anualmente pela Colgate® para a FDA.
O peso da evidência científica acumulada ao longo de 25 anos continua a apoiar a segurança e eficácia do Colgate® Total 12. É o único creme dental aprovado através de processo da NDA/FDA e aceito pela American Dental Association como seguro e eficaz em ajudar a prevenir a gengivite. Os consumidores podem ficar confiantes na escolha de Colgate® Total 12.
Temos dois assuntos a serem discutidos hoje: A primeira é uma propaganda que aquela empresa da caixa vermelha e filas enormes no CIOSP. Navegando pela internet, um colega se deparou com a seguinte propaganda:
Prof. Dr. Mario Leonardo chora. Prof. Dr. Carlos Estrela tem crises de riso. E qualquer endodontista olha pra isso e chora em posição fetal. A MAIOR MENTIRA DA HISTÓRIA. Dente tratado endodonticamente NÃO TEM SENSIBILIDADE DENTINÁRIA. Se o seu tem, procure seu endodontista, pois tem algo errado. Um canal acessório, alguma falha no procedimento, e não se trata com creme dental. Todo dente que tem o canal tratado tem o nervo removido, vivo ou morto, e o dente passa a não ter nenhum tipo de sensibilidade (não vou nem procurar fonte pois qualquer aluno de graduação em Odontologia aprende isso no primeiro dia de aula de endo.) Essa é a premissa da endodontia.
Tratar o canal é remover a polpa, a cárie e os detritos (se houver) e depois de limpo e desinfectado, é obturado com um material inerte chamado guta percha. Depois que o canal é tratado, é feita a parte protética. Pode ser uma restauração, uma “peça”, uma coroa. Mas canal tratado não tem sensibilidade. Não sei se o webmaster da página não tinha essa informação, se a marca se equivocou, ou se houve má fé de quererem vender um produto que não vai atingir a expectativa. Vou ser Poliana e deixar essa dúvida no ar (apesar dos 12 problemas bucais serem apenas 4 repetidos com outras palavras até virarem 12).
A segunda estória veio de um dentista que postou a seguinte foto na Intenet:
Vamos aos numerosos questionamentos à respeito:
“O Flúor faz engordar”
Em 2014 em um congresso em SP uma nutróloga apresentou um trabalho afirmando que “Segundo as pesquisas, o organismo de uma pessoa que retenha, diariamente, quantidades de flúor superiores a 2mg, ao chegar aos 40 anos, começa a apresentar problemas como artrite, escoliose, rugas e arteriosclerose. Por também competir com o iodo, ocupando seu lugar na tireoide, o flúor pode desencadear um quadro de hipotiroidismo, levando ao ganho de peso”.
SUPONDO que a pesquisa da doutora esteja certa, uma pessoa escova os dentes com 1,5g de creme dental. Um creme dental popular possui 1200 ppm (partes por milhão). O FDA (órgão de controle alimentar americano) aceita até 1500 ppm PARA EVITAR A FLUOROSE E NÃO O GANHO DE PESO. Entendendo que o paciente não faça a ingestão do creme dental, mas cuspa o excesso e muitas vezes até lave a boca depois, essa ingestão estaria muito longe de 2mg/dia, portanto essa teoria já cairia por terra. O creme dental SEM FLÚOR está indicado para crianças exatamente por não terem desenvolvido essa capacidade de cuspir sem ingestão. Mas a partir do momento que a escovação aconteça com a capacidade de não ingestão do produto, torna-se necessário acrescentar o Flúor, em menor quantidade, até a fase adulta. Além do mais, existem fluoretos na própria água mineral e em alimentos. Vamos cortar a água também?
“O Flúor induz ao hipotireoidismo”
Vamos a um texto do Prof. Jaime Cury, da UNICAMP:
“Embora Flúor e Iodo sejam elementos químicos do grupo dos halogêneos (grupo 17) eles tem propriedades totalmente distintas e como Focinho de Porco não deve ser confundido com Tomada Elétrica, eles não devem e não podem ser confundidos. Entretanto nas redes sociais há médicos, como autoridades, emitindo opiniões, sem nenhuma evidência, de associação entre flúor, iodo e problemas da tireoide. Isso tem gerado incerteza em alguns colegas da área odontológica quanto a segurança de uso de flúor no controle de cárie, principalmente a água fluoretada, alvo predileto dos ativistas contra flúor. Algumas chegam ao desespero:
“Ola Dr. Jaime Cury, primeiramente quero dizer que sou sua fã, e segundo que estou desesperada por meu tema de TCC ser muito complexo e não estou conseguindo achar artigos e livros suficiente pra me aprofundar na pesquisa , meu tema é a influencia do flúor na tireoide. Se pudesse me enviar link com artigos relacionados com meu tema, agradeço”.
Sobre esse tema foi publicado esse ano uma “bomba inglesa” cujo artigo concluiu que “flúor da água deve ser considerado um fator contribuinte do hipotireoidismo”. Essa “bomba inglesa” foi habilmente desmontada por especialistas da própria Inglaterra. O primeiro especialista (Dr Grimes, da Universidade de Oxford) mandou carta para a revista onde a bomba foi armada, questionando a publicação feita desde que estudos de associação não permitem concluir se há relação causa-efeito, isto é a conclusão da publicação não é válida! Outro grupo de especialistas, de London, Birmingham e Bristol, liderados pelo Dr. Newton, desmontou totalmente “o artefato bélico montado por Peckmana et al.” fazendo uma dura critica cientifica à publicação feita sobre a associação entre fluoretação da água e hipotireoidismo. Comecei essa postagem com um ditado popular “Não devemos confundir focinho de porco com tomada elétrica” e a termino com outra: “Roupa suja se lava em casa” e os Ingleses são bons nisso também!” Obviamente não podia faltar o senso de humor ácido (salgado) com o qual o Dr. Grimes terminou a carta dele: “As conclusões do estudo de Peckman e cols são simplesmente não convincentes, e devem ser consideradas talvez com grande ceticismo [“be taken with a large pinch of (fluoridated) salt”].”
Focinho de porco não é tomada
“Inibe 62 enzimas”
62 eu não consegui contar, mas está mais do que claro que inibe a produção de enzimas glicolíticas microbianas, o que é a intenção, diminuir a quantidade de microbiota produtora de cáries, não é mesmo?
“N-Lauril Sulfato induz câncer”
Não consegui encontrar qualquer estudo que afirmasse positivamente esta sentença. Foram 3 horas de busca em buscadores nacionais e internacionais.
* * *
Dentistas, não dentistas e curiosos: prestem bastante atenção no que as empresas tentam vender para vocês. A Odontologia TEM que ser baseada em estudos. Não vamos voltar 200 anos nos estudos de tantos e tantos pesquisadores que corroboram o mesmo tema. Sejamos críticos: O que é mais fácil: Trabalhar com produtos já testados e aprovados pela ciência ou voltar ao empirismo e utilizar produtos fartamente negados pela ciência? Vamos voltar pra cúrcuma novamente? Fica a reflexão.
Câncer é a denominação de um conjunto de doenças que possuem como característica um desordenado crescimento celular num determinado tecido ou órgão, podendo se espalhar para outras regiões do corpo (metástase). A multiplicação celular desordenada determina a formação dos tumores (ou neoplasias malignas). Deve-se atentar para o fato de que a denominação “tumor” nem sempre estar relacionada à malignidade. Inúmeras características são avaliadas para a classificação “maligna” ou “benigna”, mas ambas referem-se à multiplicação celular desorganizada.
De acordo com a origem celular, podem ser classificados como carcinomas (quando de origem epitelial), sarcomas (de origem conjuntiva) e os tumores líquidos, como é o caso da leucemia.
A Organização Mundial de Saúde caracteriza o câncer como um problema de saúde pública, devido ao grande crescimento no número de casos e, também, ao fato da assistência aos pacientes portadores da doença ser oneroso, em virtude dos custos relativos à prevenção, diagnóstico e tratamento.
As neoplasias malignas constituem a segunda maior causa de morte no Brasil e, de acordo com o sexo do paciente, temos o câncer de próstata, traqueia, brônquios e pulmão os de maior incidência nos homens e o câncer de mama e colo de útero nas mulheres.
Atualmente, três terapias são utilizadas para o tratamento das neoplasias malignas: quimioterapia, radioterapia e intervenção cirúrgica. A quimioterapia e a radioterapia agem pela destruição/inibição do crescimento celular, enquanto que a cirurgia é específica para o tecido. Por ter ação não somente nas células neoplásicas (ou seja, por agirem em células normais do organismo), a radioterapia e a quimioterapia produzem efeitos colaterais na cavidade bucal. Os fatores que estão diretamente relacionados à frequência do desenvolvimento das alterações bucais são: o paciente (idade, tipo de câncer e condição bucal) e o tipo de terapia (tipo de droga utilizada, dose, frequência e se há a combinação de terapias diferentes).
Visando a melhora do quadro de saúde do paciente e otimização do tratamento como um todo, a presença do Cirurgião Dentista é fundamental para auxiliar no diagnóstico e tratamento das alterações bucais dos pacientes com câncer, em ação conjunta com o Oncologista, Nutricionista e outras especialidades.
Quarenta por cento dos pacientes submetidos à quimioterapia desenvolvem algum tipo de alteração bucal em virtude do tratamento.
A Mucosite é uma inflamação e ulceração da mucosa oral, geralmente dolorosa, que se inicia de 3 a 7 dias após o início da quimioterapia. O paciente relata queimação, maior sensibilidade a alimentos quentes e condimentados, áreas de descamação que podem evoluir para lesões ulceradas dolorosas, influenciando na nutrição do paciente. A má nutrição e hidratação devido à dor produzida pela mucosite interferem na regeneração celular. A região do palato mole, bochecha, lábios e a superfície ventral da língua são as mais acometidas. A lesão costuma desaparecer sem cicatrizes, caso não haja complicação importante por infecções secundárias ou xerostomia. O tratamento inclui o uso de soluções isotônicas, anti-inflamatórios, antimicrobianos e laserterapia.
A Xerostomia é uma alteração transitória que cessa após o término do tratamento. Trata-se da diminuição do fluxo salivar associado a mudanças de características da saliva produzida, que se torna mais viscosa e com menos ação de tamponamento. As alterações salivares influenciam o paladar, deglutição e a fala, além de ser um fator importante no desenvolvimento de lesões de cárie. Para o tratamento, temos o uso de saliva artificial, sialogogos (medicamentos administrados por via oral que aumentam a produção de saliva e estimulam o tecido glandular) e chicletes sem açúcar.
A neurotoxicidade decorre do uso de alcaloides vegetais envolvendo nervos bucais, causando dor aguda local o generalizada, sem sinais clínicos de cárie, doença periodontal ou qualquer outro tipo de infecção e que pode desencadear necrose pulpar e evolução para um abscesso dento-alveolar.
Em relação à estomatoxicidade, condições de má higiene oral são consideradas de risco para o desenvolvimento de infecções: acúmulo de placa, cálculo salivar, raízes residuais, cárie, doença periodontal, problemas endodônticos, aparelhos ortodônticos, próteses mal adaptadas, etc. Condições assim favorecem a proliferação de fungos e bactérias e facilita a instalação de doenças secundárias devido à imunossupressão ou neutropenia. Como a condição do paciente em tratamento é delicada, as reações às infecções podem ser mascaradas e, quando diagnosticadas, estarem associadas a quadros clínicos de infecções crônicas.
Infecções fúngicas causada pela Candida albicans são comuns devido à imunossupressão do paciente. Dependendo da gravidade, a infecção fúngica deixa de ser local e estende-se ao esôfago e pulmões e, em casos graves, produz sepsis generalizada pela disseminação hematogênica. Em alguns casos, considera-se a terapia anti-fúngica sistêmica para combater a infecção. Também, não raro, os pacientes imunossuprimidos desenvolvem infecções virais pelo vírus do herpes simples ou herpes zoster.
Candidíase oralHerpes labial
A trombocitopenia é um efeito colateral frequente e o profissional deve estar atendo aos sangramentos gengivais e submucosos (espontâneo ou por trauma).
No caso de pacientes infantis com câncer, podem ocorrer alterações dentárias durante a odontogênese, o que promove encurtamento da raiz dos dentes, diminuição do tamanho da coroa dental, hipoplasia e hipocalcificação do esmalte.
Para os pacientes submetidos à radioterapia, as alterações são restritas aos tecidos irradiados. No caso ocorra na região de cabeça e pescoço, além das alterações citadas anteriormente, temos o trismo muscular (diminuição da abertura de boca), devido ao edema e destruição das fibras musculares. Porém, a alteração mais severa em virtude da radioterapia é a osteorradionecrose, quadro onde a radiação ionizante diminui o fluxo sanguíneo na região irradiada, diminuindo a resistência do osso a trauma e aumentando a suscetibilidade a infecções.
O dentista tem um papel fundamental no trabalho que antecede o começo do tratamento anti-neoplásico. Para que o tratamento com quimioterapia e/ou radioterapia comece sem riscos de infecção e visando melhorar a qualidade de vida do paciente, um tratamento odontológico urgencial deve ser realizado.
Remoção de focos de infecção e adequação de meio bucal: exodontias, tratamento periodontal e endodôntico, remoção de cárie e selamento de cavidades;
Educação em saúde para o paciente e responsáveis;
Aplicação tópica de flúor;
Bochechos com clorexidina são indicados, desde que com soluções sem álcool para preservação da mucosa bucal;
Orientação de dieta pobre em sacarose para evitar o aparecimento de lesões de cárie;
Eliminar qualquer fonte de potencial irritação e acúmulo de placa: aparelhos ortodônticos, bandas ortodônticas, próteses mal adaptadas, grampos quebrados, etc.
Consultas de avaliação em menor espaço de tempo: a cada 6 ou 8 semanas
Os pacientes oncológicos devem receber orientações em saúde bucal e o profissional estar incluído na equipe de tratamento para manter o paciente em ótimas condições de higiene, melhorando a saúde e possibilitando melhor aproveitamento das terapias propostas. Equipe multidisciplinar e atendimento integrado visando melhor qualidade de vida do paciente.
